Nghề nghiệp: có tác dụng ruộng
B PHẦN CHUYÊN MÔN
LÝ vì chưng VÀO VIỆN : teo giậtBỆNH SỬTừ cơ hội khởi phát đến lúc nhập viện:Người nhà khai bí quyết nhập viện 2 ngày nay, bệnh nhân mất ngủ. Bí quyết 9h nhập viện, khi vẫn nằm nghỉ bệnh dịch nhân bất ngờ lên cơn teo giật toàn thân, đôi mắt trợn trắng, sùi 1 ít bong bóng mép kéo dãn # 15 phút. Sau cơn teo giật bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm rãi nên bạn nhà đưa người mắc bệnh vào BV huyện Phú Tân. Tại đây, BV nhân được chẩn đoán TD nhồi ngày tiết não tái phát, được truyền dịch và mang lại thuốc (không rõ loại) nằm điều trị khoảng chừng 3h. BN xuất hiện nghẹt thở cả 2 thì, không sút khi ngủ ngơi, tình trạng ngày càng không giảm buộc phải bệnh nhân được nối tiếp lên BV đa khoa trung ương Cần Thơ.
Bạn đang xem: Bệnh án viêm phổi cộng đồng
Tình trạng lúc nhập viên :+ căn bệnh tỉnh ,tiếp xúc chậm chạp GCS: 12d (E4V3M5)
+ Nói khó.+ khó thở, mệt
Dấu hiệu sinh tồn:Nhịp tim: 120 lần/phút. – Nhịp thở: trăng tròn lần/ phút.Huyết áp: 140/80mm
Hg. – sức nóng độ: 37o
C.
-Ngày 2-5: người bệnh tỉnh, thở sản phẩm êm, còn sốt
-Ngày 5-8: người bị bệnh tỉnh, thở sản phẩm êm, hết sốt.
Tình trạng hiện tại :-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
-Thở êm, không vật dụng vã, ko kích thích
TIỀN SỬBản thân :+Đái cởi đường type 2,được chẩn đoán trên BV huyện Phú Tân cách nay khoảng 15 năm, điều trị liên tiếp bằn Diamicron MR 1v uống sáng
+ Tăng máu áp cách nay 5 năm, chẩn đoán cùng khu vực trên, HAmax là 190mm
Hg, HA dễ chịu 120mm
Hg, điều trị liên tục bằng coveram 5/5.
+Nhồi máu não biện pháp nay khoảng 2 năm, nằm điều trị tại BV đa khoa TƯ nên Thơ, liệt ½ tín đồ (P), nói khó.
+Động kinh phương pháp nay 2 năm,chẩn đoán cùng vị trí và điều trị bởi Depakin 1v x 2 (u) sáng-chiều
+ thuốc lá lá 10 gói-năm.
Da niêm hồngTuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Không phù, không dấu hiệu mất nước.Sinh hiệu: Mạch: 102 l/p. Máu áp: 160/70mm
Hg. Nhịp thở: 20l/p. Nhiệt độ: 38o
CKhám phổiLồng ngực di động theo nhịp thở.Gõ phổi trong
Ran ngáy đáy 2 phế trường, ran ẩm đáy phổi (P)Khám thần kinh
-Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, ko nói được
-Vận động: Liệt ½ fan phải. Mức độ cơ bộ hạ (P): 5/5
-Phản xạ:
Gân xương: nhị đầu, tam đầu, gân gối, gân gót (+++) mặt (P)
Babinski (+) bên P
-12 song dây thần kinh:
Liệt VII trung ương (T)
Liệt tính năng nhìn ngang
-Dấu hiệu màng não: Cổ mềm, Kernig(-), Bruzinski(-)
Khám timLồng ngực cân nặng đối.Mỏm tim tại phần liên sườn V con đường nách trước (T)Tiếng tim T1,T2 những rõ, tần số # 102 lần/phút; ko âm thổiKhám bụngBụng bằng vận đều 2 bên, di đông theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, rốn lõm ko dịch, không tồn tại khối u bất thườngKhông âm thổi cồn mạch, nhu hễ ruột: 10 lần/ phút
Gõ trong, ko diện đục bất thường
Bụng miềm, gan lách sờ không chạmCác phòng ban khác: không ghi thừa nhận bất thường.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 59 tuổi, vào viện vì chưng lý do: teo giật. Qua khai quật bệnh sử, chi phí sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Triệu chứng thần kinh: co giật, liệt cứng ½ bạn (P),Triệu hội chứng hô hấp: nặng nề thở, lơ mơ, trang bị vã co kéo cơ thở phụ, khò khè, sốt, phổi ran ngáy 2 bên, ran độ ẩm đáy phổi (P).Tiền sử:+Đái tháo đường type 2, 15 năm, điều trị không liên tục.
+Tăng tiết áp, 5 năm, HA max: 190 mm
Hg
+Nhồi tiết não, 2 năm, liệt ½ tín đồ (P), nằm tại giường, sinh hoạt đề nghị có fan trợ giúp.
+Động khiếp 2 năm, chẩn đoán cũng thời gian với nhồi huyết não, điều trị bằng Depakin 2 viên uống sáng-chiều.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi cộng đồng nghĩ bởi vì hít sặc biến triệu chứng suy thở mức độ nặng, đái dỡ đường type 2 biến bệnh nhồi huyết não, tăng máu áp giai đoạn II (theo JNC VII) nguy hại C, động kinhVII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:Phù phổi cấpĐái toá đường type 2 biến bệnh nhiễm toan cetonic
VIII. BIỆN LUẬN:
-Bệnh nhân nghĩ nhiều đến viêm phổi vì bệnh nhân bao gồm sốt, khó thở, khò khè, nghe phổi có không ít ran ngáy, ran độ ẩm ứ đọng. Nghĩ vị hít sặc vì bệnh dịch nhân tất cả tiền sử liệt ½ fan (P) nằm lâu, ứ đọng đàm khởi phát cạnh tranh thở,sốt, nghe phổi có tương đối nhiều ran ứ động sau cơn đụng kinh kéo dài, người bị bệnh mất ý thức nguy cơ hít sặc là khôn xiết cao.
-Bệnh nhân cũng hoàn toàn có thể phù phổi cấp: do không thở được nặng lên, vật vã, co kéo cơ hô hấp phụ, nghe phổi bao gồm ngáy, ran ẩm. Mặc dù ít nghĩ đến vì căn bệnh nhân bao gồm sốt, nặng nề thở tăng thêm dần, chưa ghi thừa nhận tiền sử bệnh lý suy tim.Nên nghỉ nhiều đến viêm phổi hơn
Đề nghị cận lâm sàng:
*Hỗ trợ chẩn đoán:
-Công thức máu
-Chụp X quang ngực thẳng
-Cấy đàm, phòng sinh đồ
-Procalcitoni
-Glucose, Hb
A1C, nước tiểu 12 thông số.
Xem thêm: Chẩn Đoán Bệnh Tổng Thể Qua Máy Khám Sức Khỏe Tổng Quát, Chẩn Đoán Bệnh Tổng Thể Qua Máy
*Thường quy:
-Ure, creatinin
-AST,ALT
-Na+,K+, Cl–.
L=>BC ước máu tăng, đa số là neutrophil =>Gợi ý chứng trạng nhiễm trùng cung cấp tính
Sinh hóa máuAST: 38 U/L
ALT: 97 U/L
Procalcitonin: 1,22 ng/ml
Cholesterol: 8,9 mmol/l
Triglycerid: 1,6
LDL-C : 1,9
HDL-C : 6,1
Hb
A1C: 8,04
| 5/4 | 6/4 | 7/4 | 8/4 | 9/4 | 10/4 | 11/4 | |
| Ure | 11 | ||||||
| Glucose (mmol/l) | 29,2 | 11,6 | 9,3 | ||||
| Creatinine | 192 | 234 | 137 | 128 | 134 | 115 | |
| Na+ | 131 | 140 | |||||
| K+ | 3,8 | 3,6 | |||||
| Cl- | 96 | 100 |
Glucose : 29,2 mmol/l tăng cực kỳ cao, Hb
A1C: 8,06 điều hành và kiểm soát đường huyết vừa mới đây chưa tốt. Gợi ý lơ mơ bởi nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu
Creatinin: 192 tăng cao, BN chưa ghi nhận tiền sử suy thận, nghĩ các suy thận cấp
Khí máu động mạch| p H | p CO2 | p O2 | HCO3– | BE | |
| 5/4 | 7,12 | 48,7 | 38,4
| 13,3
| -13,7
|
| 6/4 | 7,2 | 37,2
| 40,3
| 14,6
| -12
|
| 7/4 | 7,55 | 24,4 | 140,4 | 24,6 | 0 |
| 8/4 | 7,36 | 40,6 | 80,5 | 22,3 | -2,6 |
| 9/4 | 7,3 | 46 | 44,9 | 20,8 | -3,9 |
| 10/4 |
PO2: 40,3 mm
Hg -> Suy hô hấp mức độ nặng.
Toan gửi hóa phối hợp toan hô hấp.
Glucose: >55
Cetonic (-)
Bệnh án khoa nội viêm phổi là căn bệnh thường gặp, quan trọng trong thời tiết lanh tanh mùa đông. Dưới đó là mẫu bệnh lý nội khoa viêm phổi bác sĩ đa khoa hệ trung cấp hoàn toàn có thể tham khảo.Bạn vẫn xem: bệnh án viêm phổi cộng đồng
Mẫu bệnh lý nội khoa hô hấp viêm phổi
Bệnh án nội y khoa viêm phổi
Bệnh án nội khoa căn bệnh viêm phổi là chứng trạng phổi bị truyền nhiễm trùng vì chưng sự xâm nhập của các loại vi rút, vi khuẩn, mộc nhĩ hay cam kết sinh trùng. Tùy vào khoảng độ những triệu bệnh y học tập lâm sàng của bệnh, bệnh án nội y khoa viêm phổi gồm mức độ từ nhẹ đến doạ dọa sức khỏe của fan bệnh.
Có thể chứng thực triệu chứng bệnh án nội khoa thở viêm phổi trải qua các bộc lộ sau: Sốt, ho, khó khăn thở, ra mồ hôi, ớn lạnh, nhức đầu, mệt mỏi. Dịch viêm phổi hoàn toàn có thể đe dọa tính mạng của con người của người bệnh bắt buộc đến chạm mặt bác sĩ sẽ được chẩn đoán bệnh án y khoa nội viêm phổi càng nhanh càng tốt khi bị ho dai dẳng, cực nhọc thở, nhức ngực, sốt ko rõ nguyên nhân.
Các loại bệnh lý nội khoa viêm phổi phân loại theo lý do gây căn bệnh bao gồm:
Viêm phổi cộng đồng là căn bệnh viêm phổi xảy ra trong quá trình của cuộc sống đời thường hàng ngày.Viêm phổi cơ sở y tế là nhiều loại viêm phổi của tín đồ đang khám chữa tại căn bệnh viên đặc biệt là nếu sẽ thở máy hoặc có hệ thống miễn dịch suy yếu.Viêm phổi vị uống những rượu, đột quỵ…Viêm phổi gây nên bởi sinh vật thời cơ ở người có khối hệ thống miễn dịch suy yếu.Mẫu bệnh lý nội khoa viêm phổi
Dưới đó là mẫu bệnh án nội khoa viêm phổi Y sĩ có thể tham khảo:
Bệnh án nội khoa dịch viêm phổi
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên căn bệnh nhân: TRẦN VĂN TƯ
Tuổi: 75
Giới: Nam
Nghề nghiệp: nghỉ ngơi hưu
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
Lý bởi vì vào viện: Ho, nặng nề thở
Bệnh sử :
Bệnh khởi phát biện pháp nhập viện 13 ngày, người bệnh có biểu lộ sốt dịu kèm ớn lạnh, ở nhà bệnh nhân tất cả tự download thuốc uống (không rõ loại) cơ mà sốt và ớn lạnh không thuyên giảm, bệnh nhân tiếp đến xuất hiện tại ho, lúc đầu ho khan, sau đó 1 ngày ho khạc đàm white color đục, bệnh nhân khám dịch ở khám đa khoa tuyến dưới và được chẩn đoán: Viêm phổi/thiếu máu cơ tim, được xử trí bởi kháng sinh, sau 5 ngày điều trị tình trạng dịch không đỡ, người bệnh ho khạc đàm xanh, nặng nề ngực, khó thở cả nhì thì, sốt ngày dần tăng, mệt mỏi mỏi, nhà hàng ăn uống kém, người bệnh được gửi vào căn bệnh viện phải Thơ chữa bệnh tiếp.
Tình trạng người bị bệnh lúc nhập viện:
Sinh hiệu: Mạch: 105L/p, HA: 150/75mm
Hg, Nhịp thở: 27l/p, Sp
O2: 89%
Diễn tiến bệnh dịch phòng:
Qua 15 ngày điều trị người bị bệnh giảm cạnh tranh thở, giảm sốt, còn ho khạc đàm trắng, nặng trĩu ngực ít.
Tình trạng người bệnh hiện tại:
Hết khó thở, giảm ho và sút khạc đàm, siêu thị được, tiểu bình thường.
III. Tiền sử:
Bản thân:
Tăng áp suất máu 10 năm, máu áp buổi tối đa 200mm
Hg, chữa bệnh không liên tục
Mổ sỏi mật bằng phương pháp nội soi bí quyết nay khoảng tầm 3 năm
Không thuốc lá lá
Không uống rượu
Gia đình không một ai mắc bệnh tương tự
IV. Thăm khám lâm sàng:
Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh giấc táo, xúc tiếp tốt.Tổng trạng khá, domain authority niêm hồng.Tuyến gần kề không lớn, không ngón tay dùi trốngDHST: M: 96L/p, sức nóng độ: 37 độ C, HA: 140/85mm
Hg, NT: 22L/p, SPO2 93%
Khám hô hấp:
Nhìn: Lồng ngực nhìn cân đối, di động kha khá đều theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không giãn rộng, không teo kéo các cơ thở phụ.Sờ: Rung thanh phần nhiều cả phía hai bên phổiGõ: Trong nhị bên
Nghe: Thông khí phổi phần nhiều hai bên, rì rào phế truất nang êm dịu hai phế truất trường, có ran nổ ở lòng phổi trái
Khám tim:
Mỏm tim đập ở khoảng tầm liên sườn V trên đường trung đòn trái, vết harzer (-)Nghe: Tim nhịp đều, T1 với T2 đều rõ, chưa phát hiện nay thấy âm thổi căn bệnh lýKhám bụng:
Bụng mềm, ko báng, di động kha khá đều theo nhịp thởGan không sờ thấy, lách ko to
Khám cơ sở khác: chưa phát hiện tại thấy bệnh tật bất thường
Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân phái mạnh 75 tuổi vào viện với lý do ho và khó khăn thở, qua hỏi dịch sử, tiền sử cùng thăm xét nghiệm trên lâm sàng ghi nhận các triệu hội chứng và hội bệnh sau:
Hội hội chứng suy hô hấp cung cấp mức độ trung bình: không thở được cả nhì thì, nhịp thở nhanh, teo kéo những cơ hô hấp phụ, SPO2: 89%Triệu bệnh nhiễm trùng con đường hô hấp: Sốt, môi khô, lưỡi bẩn, mệt mỏi, ho, khạc đàm, nặng nề thở, nặng ngực,Triệu chứng của tăng ngày tiết áp: choáng váng , HA: 150/75mmHg
Tiền sử:
Tăng ngày tiết áp từ thời điểm cách đó khoảng 10 năm, HA về tối đa 200mmHg, điều trị không liên tục
Mổ sỏi mật qua nội soi từ thời điểm cách đây khoảng 3 năm
Không hút thuốc lá lá
Không uống rượu
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi mắc phải tại xã hội (VPMPTCĐ) mức độ nặng/Tăng áp suất máu độ I nguy hại BChẩn đoán rành mạch với: K phổi
Biện luận lâm sàng: nghĩ viêm phổi mắc phải ở xã hội vì bệnh dịch nhân tất cả triệu triệu chứng của nhiễm trùng hô hấp cấp, nặng nề ngực, khó thở, ko nhập viện trước kia 2 tuần, phổi tất cả ran nổ, cần thêm xét nghiệm, CT, bạch cầu, CRP.
Phân biệt cùng với ung thư phổi vì người mắc bệnh đã phệ tuổi, suy kiệt, điều trị phòng sinh phối phù hợp với liều cao nhưng đáp ứng kém, yêu cầu làm thêm CT-Scan
Đề nghị cận lâm sàng:
– Chụp CT-Scan ngực
– Khí máu rượu cồn mạch
– CTM: RBC, Hb, BC, CTBC, TC – CRP, X-quang ngực thẳng
– Sinh hóa: Ure, Creatinine, mặt đường huyết, ion đồ, ECG, xét nghiệm tổng so sánh nước tiểu
Cận lâm sàng đang có:
*CTM: HC = 3,7 x 10^12/l, BC = 12550/mm3, N: 88%, L: 12%, CRP = 24 mg%
*X – quang đãng phổi : Hình mờ đậm không đồng bộ thùy dưới phổi trái. Láng tim ko to
*ECG: Nhịp xoang tần số 105 lần/phút
*Sinh hóa: Ure:6,7mmol/l, Creatinine: 110umol/l, Glucose: 6,2mmol/l
Biện luận cận lâm sàng:
Chẩn đoán sau cùng:
Viêm phổi xã hội mức độ nặng/THA độ I nguy hại B
Điều trị:
Điều trị dịp cấp:
– Thở oxy
– phòng sinh phối hợp
– cân bằng nước với điện giải
– Điều chỉnh tiết áp
Điều trị hiện tại: đưa sang phòng sinh uống bởi tình trạng người mắc bệnh khá hơn– kiểm soát và điều hành huyết áp
Điều trị ví dụ : Điều trị triệu chứng hiện tại:
* kháng sinh:
AveloxAugmentin
* Hạ áp:
AmlodipinTiên lượng: Trung bình.
Trên đấy là mẫu bệnh lý nội khoa viêm phổi góp y bác sĩ liên thông tài năng liệu xây dựng bệnh lý nội khoa lâm sàng. Thông tin chỉ mang tình hóa học tham khảo!
